NMOSD cechuje się ciężkim zapaleniem nerwów wzrokowych, rdzenia kręgowego oraz innymi objawami wywodzącymi się z ośrodkowego układu nerwowego. Podłoże NMOSD jest autoimmunologiczne – objawy wynikają z tego, że układ odpornościowy uważa zdrowe tkanki ośrodkowego układu nerwowego, czyli nerwy wzrokowe, mózg i rdzeń kręgowy, za zagrożenie i atakuje je. Niektóre z objawów NMOSD są podobne do objawów stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex, SM), więc może być błędnie zdiagnozowana jako SM.
NMSD należy do grupy chorób rzadkich, występuje u 0,5-4,4 na 100 000 osób. Najwięcej przypadków diagnozuje się w populacji Dalekiego Wschodu. Szacuje się, że na NMOSD cierpi od 4000 do 8000 osób w Stanach Zjednoczonych i ćwierć miliona osób na całym świecie. Występuje częściej u kobiet (ponad 80%) niż u mężczyzn. NMOSD występuje we wszystkich częściach świata, częściej u osób pochodzenia afrykańskiego i wschodnioazjatyckiego niż u osób rasy białej.
Jakie są przyczyny NMOSD?
Dokładna przyczyna NMOSD nie jest poznana. Jednak wiadomo, że jest to choroba autoimmunologiczna, podczas której układ odpornościowy błędnie identyfikuje akwaporynę IV (AQP4), czyli białko obecne w komórkach nerwowych rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych, jako zagrożenie i wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko AQP4 (anty-AQP4).
AQP4 jest białkiem astrocytów, czyli komórek, które pomagają nerwom w ośrodkowym układzie nerwowym działać prawidłowo. Konsekwencją ataku anty-AQP4 na AQP4 jest stan zapalny prowadzący do uszkodzenia astrocytów, a także osłonki mielinowej nerwów, jej zaniku, a w końcowej fazie do nieodwracalnej martwicy samego nerwu. Stan zapalny powoduje uszkodzenie i demielinizację, co wywołuje objawy. Uszkodzenia te zakłócają przekazywanie informacji z mózgu i rdzenia kręgowego do reszty ciała, powodując osłabienie, pogorszenie wzroku lub inne objawy.
Przeciwciała anty-AQP4IgG występuje u około 70% osób z NMOSD. Zaś tylko około 3% pacjentów z NMO ma w rodzinie chorych na tę chorobę, więc uznaje się ją za schorzenie nieuwarunkowane genetycznie.
Jak przebiega NMOSD i kiedy występuje?
NMOSD może wystąpić w każdym wieku, od 3-letnich dzieci po 90-letnich dorosłych. Jednak najczęściej diagnoza następuje pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Średni wiek zachorowania wynosi 39 lat, czyli około 10 lat więcej niż w przypadku SM, gdzie średnia wieku rozpoznania to 29 lat. Choroba może jednak pojawić się zarówno u dzieci, jak i u osób po 50. roku życia.
NMOSD zazwyczaj ma przebieg rzutowy, co oznacza to, że dolegliwości pojawiają się nagle, utrzymują się przez pewien czas, a następnie częściowo ustępują (dochodzi do tzw. częściowej remisji), po czym znów następuje nawrót.
Rzuty mogą występować w odstępach tygodni, miesięcy lub lat. Choć rzuty, które zwykle dotyczą nerwów wzrokowych lub rdzenia kręgowego, mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub dni. Niektóre osoby odczuwają ból za oczami lub zauważają, że kolory wydają się niewyraźne lub szare. Mogą również stracić siłę i czucie w ramionach, tułowiu i nogach oraz mieć problemy z kontrolą pęcherza lub jelit.
Rzuty choroby wymagają natychmiastowej pomocy medycznej, aby zapobiec pogorszeniu i zminimalizować trwałą niepełnosprawność. Dzięki skutecznym metodom leczenia ryzyko nawrotów jest obecnie niższe, ale nawroty nadal mogą być wyniszczające. Lekarze zalecają wczesne i ciągłe leczenie, aby zapobiec nawrotom i długotrwałej niepełnosprawności.
NMOSD postępuje w różnym tempie i, podobnie jak w przypadku stwardnienia rozsianego, jest nieprzewidywalny. Każdy nawrót powoduje nowe uszkodzenia, a z czasem nawroty mogą prowadzić do poważnej niepełnosprawności.
Zaobserwowano, że postać nawrotowa NMOSD znacznie częściej występuje u kobiet, które stanowią aż 90% chorych. Dodatkowo NMO może ulec zaostrzeniu w trzecim trymestrze ciąży oraz w okresie połogu.
Jakie są objawy NMOSD?
NMOSD może powodować zapalenie nerwu wzrokowego i poprzeczne zapalenie rdzenia.
Zapalenie nerwu wzrokowego może dotyczyć obu oczu jednocześnie lub jednego oka naraz. Może to powodować zaburzenia widzenia, czyli utratę lub rozmycie widzenia w jednym lub obu oczach, utratę widzenia kolorów, ból oka.
Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego odnosi się do zapalenia po obu stronach rdzenia kręgowego na jednym poziomie. Powoduje osłabienie i utratę czucia w nogach oraz, w zależności od tego, jak wysoko w rdzeniu kręgowym występuje stan zapalny, czasami w ramionach. Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego może również wpływać na utratę kontroli nad jelitami lub pęcherzem moczowym lub powodować trudności z opróżnianiem pęcherza moczowego, spastyczność (zwiększone napięcie mięśniowe lub sztywność rąk lub nóg), strzelający ból lub mrowienie w szyi, plecach lub brzuchu. Mogą występować też wzmożone napięcie mięśni oraz silne bóle kończyn.
Objawy poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego są zwykle bardziej nasilone w NMOSD niż w stwardnieniu rozsianym, powodując bardziej dotkliwe objawy, choć nie zawsze tak jest.
W przebiegu NMOSD może dojść do uszkodzenia pnia mózgu, co może wywoływać mniej typowe objawy, takie jak przewlekła czkawka, nudności, wymioty, zawroty głowy, bóle w okolicy twarzy, niedowład nerwu twarzowego, problemy ze słuchem, trudności w połykaniu oraz zaburzenia równowagi. W rzadkich przypadkach mogą pojawić się także groźne dla życia problemy z oddychaniem.
Chorobie mogą towarzyszyć również zaburzenia funkcji poznawczych, podobnie jak w stwardnieniu rozsianym. Objawy te nie muszą występować jednocześnie.
Jak można zdiagnozować NMOSD?
Aby postawić rozpoznanie NMOSD niezbędny jest wywiad medyczny przeprowadzony w celu zidentyfikowania wszelkich przeszłych lub obecnych objawów, które mogą być spowodowane przez NMOSD lub stwardnienie rozsiane lub inne zaburzenie.
Dodatkowo wykonuje się badanie neurologiczne wzroku, słuchu, czucia, siły, połykania, odruchów, koordynacji, chodzenia i równowagi oraz badanie okulistyczne.
Do rozpoznania NMOSD niezbędne też jest wykonanie kompleksowych badań diagnostycznych, czyli specjalistycznych badań krwi (w kierunku obecności przeciwciał przeciwko akwaporynie 4, anty-AQP4), rezonansu magnetycznego mózgu, nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego oraz badań płynu mózgowo-rdzeniowego. Wyniki tych badań pozwalają na rozróżnienie choroby Devica i stwardnienia rozsianego. To niezwykle ważne, gdyż niektóre leki stosowane w leczeniu stwardnienia rozsianego mogą nie tylko nie pomóc w NMOSD, ale nawet pogorszyć przebieg tej choroby i stan pacjentów.
Co ważne, u niektórych osób, u których wynik testu na obecność przeciwciał anty-AQP4 jest ujemny, może występować pokrewny stan zwany chorobą przeciwciał przeciwko glikoproteinie oligodendrocytów mielinowych (MOGAD).
NMOSD vs. SM
NMOSD oraz SM mają pewne wspólne objawy i dawniej uważano, że jest to postać SM. Istnieją jednak kluczowe różnice pomiędzy tymi chorobami.
Nawroty NMOSD mogą dotyczyć obu oczu jednocześnie. SM zwykle dotyka jednego oka na raz. NMOSD zwykle wpływa tylko na nerw wzrokowy i rdzeń kręgowy, chociaż zmiany mogą rozwijać się w określonych obszarach mózgu, takich jak pień mózgu. SM zazwyczaj dotyka wielu obszarów mózgu, a także rdzenia kręgowego i nerwu wzrokowego. Zmiany poznawcze nie są zazwyczaj objawem NMOSD. Osoby z SM doświadczają zmian poznawczych w czasie, takich jak zmiany w pamięci, rozumowaniu i rozwiązywaniu problemów. Niepełnosprawność spowodowana NMOSD wynika z nawrotów i rzadko ma charakter postępujący. SM może rozpocząć się jako choroba postępująca lub przekształcić się w nią. Nawroty NMOSD są zazwyczaj cięższe niż nawroty stwardnienia rozsianego.
Jak wygląda leczenie NMOSD?
Obecnie nie ma lekarstwa na NMOSD, ale istnieją skuteczne metody leczenia. Leczenie NMOSD można podzielić na terapię rzutów oraz leczenie hamujące postęp choroby.
Standard opieki w przypadku nagłego zaostrzenia objawów czyli nawrotu (rzutu) stosuje się dożylne podawanie wysokich dawek kortykosteroidów (metyloprednizolonu) w celu zmniejszenia stanu zapalnego układu nerwowego sterydy. Kolejnym sposobem leczenia jest plazmafereza, czyli wymiana osocza PLEX (ang. plasma exchange). PLEX stosuje się w przypadku ciężkich nawrotów lub braku poprawy po zastosowaniu kortykosteroidów. Celem PLEX jest obniżenie poziomu przeciwciał anty-AQP4 we krwi. Sama procedura polega na usunięciu krwi z organizmu. W serii etapów osocze (płynna część krwi) jest oddzielane od komórek krwi i zastępowane sztucznym substytutem osocza. Substytut osocza i komórki krwi są łączone, a następnie podawane dożylnie z powrotem do organizmu. Procedura trwa kilka godzin i może być powtarzana wielokrotnie w ciągu kilku dni. Ze względu na to, że prawdopodobieństwo nawrotu jest bardzo wysokie, a nawroty są na ogół poważne i często prowadzą do trwałej niepełnosprawności, konieczne jest ciągłe leczenie mające na celu hamowania działania układu odpornościowego. Kluczowe znaczenie ma terapia długoterminowa, której celem jest zahamowanie postępu choroby i zapobieganie kolejnym rzutom. Każdy rzut przyczynia się bowiem do nieodwracalnego pogorszenia sprawności pacjenta.
Nowoczesne metody leczenia NMOSD obejmują stosowanie przeciwciał monoklonalnych, które precyzyjnie działają na układ odpornościowy. Badania kliniczne potwierdzają ich wysoką skuteczność. Są to leki bardziej skuteczne, bo konkretnie nakierowane na hamowanie wytwarzania patogennych przeciwciał uczestniczących w rozwoju NMOSD. Leki te, działając przyczynowo bardzo efektywnie, zapobiegają kolejnym rzutom choroby.
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła 4 leki do leczenia NMOSD u pacjentów z dodatnim wynikiem anty-AQP4: Eculizumab (Soliris), Inebilizumab-cdon (Uplizna), Ravulizumab-cwvz (Ultomiris), Satralizumab-mwge (Enspryng). Inne leki stosowane poza wskazaniami w celu zapobiegania nawrotom obejmują: Azatioprynę (Azasan i Imuran), Mykofenolan mofetylu (Cellcept), Prednizon, Rytuksymab (Rituxan) i leki biopodobne.
W Polsce obecnie refundowany jest jeden z trzech leków dopuszczonych do stosowania w Europie. Pacjenci z NMOSD zakwalifikowani do programie lekowego B.138.FM otrzymują terapię nowoczesnym lekiem – satralizumabem. Program ten istnieje od listopada 2022 r.
Na podstawie: