Co kryje się pod pojęciem rzadkich chorób metabolicznych?
To rzadkie zaburzenia uwarunkowane genetycznie. Zwane są wrodzonymi wadami metabolizmu dla odróżnienia od chorób metabolicznych. Bo gdy mówimy o chorobach metabolicznych, to wiele osób ma na myśli takie choroby, jak cukrzyca, otyłość czy zespół metaboliczny, które są wieloczynnikowe i co prawda mają pewną predyspozycję genetyczną, ale na pewno nie są uwarunkowane genetycznie. A wrodzone wady metabolizmu najczęściej wynikają z mutacji w jednym genie.
Czym się charakteryzują wrodzone wady metabolizmu?
Zmiana w jednym genie powoduje, że kodowane jest nieprawidłowe białko albo tego białka tworzy się za mało. Albo też powstaje zbyt mało enzymu, który jest odpowiedzialny za przekształcenie pewnego substratu (związku chemicznego) w określony produkt. Dochodzi do gromadzenia w zbyt dużych ilościach substratu, nie powstaje określony produkt reakcji biochemicznej na szlaku metabolizmu, np. węglowodanów, tłuszczów, białek, makrocząsteczek, lub metabolizmu energetycznego, co w konsekwencji prowadzi do nieprawidłowego funkcjonowania organizmu. To sprawia, że zaburzone są procesy metaboliczne. Widoczne jest to nie tylko w postaci odchyleń biochemicznych, ale przede wszystkim w obrazie klinicznym – ujawniają się bardzo różne objawy, które dotyczą różnych narządów. Przebieg choroby też może być bardzo różny – od napadowego, ostro ujawniającego się, a nawet zagrażającego życiu, poprzez opóźniony rozwój psychoruchowy, epizody regresu, w tym rozwoju, czy słabą dynamikę rozwoju dziecka.
Skoro te choroby są tak różne, to bardzo trudno je rozpoznać, ale niektóre wykrywa się w ramach badań przesiewowych noworodków.
Badania przesiewowe przeprowadza się na całym świecie, ale tylko w kierunku obecności niektórych chorób. Obecnie nie ma możliwości ani wskazań (bo muszą być spełnione określone kryteria, aby daną chorobę zakwalifikować do panelu chorób identyfikowanych w badaniach przesiewowych), aby je wszystkie wykrywać w całej populacji. W Polsce u każdego noworodka, który rodzi się żywy, przeprowadzane jest takie badanie w kierunku obecnie 30 różnych chorób, w tym 26 to są wrodzone wady metabolizmu.
Ile jest wrodzonych wad metabolizmu?
Blisko dwa tysiące, ale ich liczba cały czas się zwiększa, bo medycyna metaboliczna (tj. dziedzina obejmująca wrodzone wady metabolizmu) bardzo dynamicznie się rozwija. Co roku identyfikowanych jest i szczegółowo opisywanych co najmniej kilka nowych wrodzonych wad metabolizmu.
Ilu jest pacjentów z wrodzonymi wadami metabolizmu?
Uznaje się, że od 2 do 5 proc. populacji może mieć rzadką wrodzoną wadę metaboliczną i może o niej wiedzieć lub nie. W Polsce takich osób może być od 1,5 do 2 mln, a nawet 2,5 mln. Dokładnej liczby pacjentów z chorobami rzadkimi nie znamy. Nie mamy bowiem krajowego rejestru. Taki rejestr ma powstać w ramach krajowej strategii, tj. Planu dla Chorób Rzadkich. Ale na pewno w Polsce jest dużo osób z różnymi wrodzonymi wadami metabolizmu. Są takie choroby, na które cierpi tylko kilku chorych w kraju, i takie, które występują u setek pacjentów.
U ilu noworodków wykrywa się każdego roku wrodzone wady metabolizmu podczas badania przesiewowego?
Około stu, w tym mniej więcej połowa to pacjenci z fenyloketonurią, która jest najczęstszą wrodzoną wadą metabolizmu w naszej populacji. Rozpoznaniu wrodzonej wady metabolizmu służy także skrining selektywny, który jednak nie obejmuje całej populacji, lecz jedynie osoby z grup ryzyka, czyli członków rodziny pacjenta, oraz wszystkie dzieci z objawami klinicznymi i/lub biochemicznymi sugerującymi wrodzoną wadę metabolizmu.
Kiedy najczęściej wykrywa się wrodzone wady metabolizmu? U dzieci czy dopiero u dorosłych?
Większość tych chorób ujawnia się w wieku rozwojowym, czyli u dzieci, ale są też takie, które mogą się ujawniać albo u dzieci, albo u młodych dorosłych, albo u dorosłych już całkiem dojrzałych. Mówimy wtedy o różnych postaciach chorób, tzw. fenotypach klinicznych. Są to postaci z ciężkimi objawami powodującymi śmierć w okresie wczesnodziecięcym albo ujawniające się dopiero u osoby dorosłej, która skarży się na przykład na zwiększoną męczliwość, czy u której stwierdza się np. powiększenie śledziony. Ta różnorodność kliniczna powoduje, że wykrycie wrodzonej wady metabolizmu jest jeszcze trudniejsze. Ponadto lekarze zwykle nie pamiętają, że wrodzone wady metabolizmu mogą się ujawnić dopiero u dorosłych. Dlatego dorośli z wrodzonymi wadami metabolizmu są później rozpoznawani niż dzieci, a gdy ustalone jest właściwe rozpoznanie, to mają już zaawansowane objawy choroby, czasem nieodwracalne.
Jak długo trwa wędrówka pacjenta – dziecka i dorosłego – zanim usłyszy diagnozę?
Mówimy wręcz o odysei diagnostycznej. Są badania, z których jednoznacznie wynika, że czas od pierwszych objawów klinicznych do ustalenia właściwego rozpoznania trwa dziesięć lat, a czasem nawet kilkanaście. Dotyczy to chorób, które postępują powoli. Zdarza się, że pacjent nie dożyje właściwego rozpoznania. Średnio czas od objawów do diagnozy i rozpoczęcia leczenia wynosi u dzieci pięć-siedem lat. To jest bardzo duże opóźnienie, a w większości chorób wczesne rozpozna-nie oznacza wczesne włączenie leczenia, co zdecydowanie poprawia rokowanie.
Czy są jakieś propozycje, aby skrócić drogę pacjenta od objawów do diagnozy?
To są rzadkie choroby i trudno wszystkich lekarzy o nich uczyć. Ale są pewne czynniki, które wskazują na podłoże metaboliczne. Czujność powinna wzbudzić sytuacja, kiedy np. po przebytej infekcji, szczepieniu, operacji czy nagłej ekspozycji na zimno czy ekstremalne ciepło wystąpią niepokojące objawy kliniczne. Wtedy należy się zastanowić, czy nie wskazują one na wrodzoną wadę metabolizmu.
Może rozwiązaniem byłoby rozszerzenie panelu badań przesiewowych u noworodków?
Pojawiają się sugestie, że może skoro wrodzone wady metabolizmu to choroby genetycznie uwarunkowane, to zbadajmy genom noworodka. Ale obecnie nasze stanowisko, również jako członka sieci referencyjnej dla wrodzonych wad metabolizmu, jest takie, że skrining genomiczny nie powinien być wykonywany jako pierwsze podstawowe badanie, bo rodzi się wówczas więcej pytań niż odpowiedzi. A rodzice noworodka oczekują jednoznacznej interpretacji wyniku badania przesiewowego, co nie zawsze jest możliwe. Znane są różne warianty genów, ale nie wiemy, czy będą one miały znaczenie kliniczne w życiu dziecka, a jeśli tak, to jaka jest optymalna metoda leczenia i kiedy należy ją rozpocząć, a czasem kiedy zakończyć.
Z jednej strony więcej pytań niż odpowiedzi dla lekarzy, a z drugiej – ile stresu dla rodziców takiego dziecka.
Za dużo informacji niepełnych spowoduje, że pacjent czy jego rodzina będą w ciągłym oczekiwaniu. Jest nawet już takie określenie „pacjent w oczekiwaniu”. Ludzie zwykle nie chcą wiedzieć, że zagraża im jakaś choroba – wtedy, gdy nie ma dla nich żadnej opcji terapeutycznej. Po co się tym zadręczać.
Powyższy tekst jest fragmentem dłuższego materiału z publikacji pt.: „Kompendium zdrowia” dostępnej na kompendium.pl.