Zazwyczaj LIP towarzyszy innym jednostkom chorobowym, przede wszystkim chorobom tkanki łącznej, zwłaszcza zespołowi Sjögrena. Często współwystępuje również z zaburzeniami układu odpornościowego, w tym pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności, chorobami autoimmunologicznymi tarczycy, miastenią oraz reakcjami na leki. U dzieci bywa często związane z zakażeniem wirusem HIV.
LIP jest schorzeniem o bardzo niskiej częstości występowania. Jeszcze rzadziej pojawia się w postaci niezwiązanej z innymi chorobami. Co więcej, LIP może wystąpić w każdym wieku. U osób dorosłych występuje niezależnie od statusu HIV, dotyczy najczęściej osób w średnim wieku 52–56 lat. Kobiety są dwukrotnie bardziej narażone na tę chorobę, najprawdopodobniej ze względu na jej związek z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak zespół Sjögrena, który występuje znacznie częściej u kobiet.
LIP stanowi istotną przyczyną patologii płuc u dzieci zakażonych wirusem HIV, ustępując jedynie zakażeniu Pneumocystis, i stanowi stan definiujący AIDS w około 50% tych przypadków.
Przyczyny
Patogeneza LIP może obejmować mechanizmy autoimmunologiczne lub stanowić niespecyficzną odpowiedź immunologiczną na infekcje wirusowe, takie jak wirus Epsteina-Barra (EBV), HIV lub inne czynniki wirusowe.
Etiologia wirusowa jest sugerowana przez częste występowanie tej choroby w stanach obniżonej odporności, w tym HIV/AIDS, złożonym niedoborze odporności ioraz agammaglobulinemii. Wykrycie DNA wirusa EBV, RNA wirusa HIV i ludzkiego wirusa białaczki komórek T (HTLV) typu 1 w tkance płucnej pacjentów z LIP podkreśla potencjalny wpływ tych wirusów.
Związek LIP z zaburzeniami autoimmunologicznymi i limfoproliferacyjnymi, w tym z zespołem Sjögrena, toczniem rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem tarczycy Hashimoto, miastenią, niedokrwistością złośliwą, niedokrwistością autoimmunohemolityczną, przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby i powszechnym zmiennym niedoborem odporności (CVID), potwierdza etiologię autoimmunologiczną.
Większość postaci limfatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc klasyfikuje się jako wtórne, gdy występują one w połączeniu z innymi wyżej wymienionymi schorzeniami. Kiedy nie można zidentyfikować przyczyny, klasyfikuje się je jako pierwotne LIP.
Diagnostyka
Rozpoznanie LIP rozpoczyna się od wywiadu i badania fizykalnego pacjenta. Następnie wykonuje się badania dodatkowe, głównie zdjęcie RTG płuc oraz wysokorozdzielczą tomografię komputerową (HRCT) klatki piersiowej.
Obraz radiologiczny zależy od stopnia zaawansowania choroby. W klasycznym badaniu RTG klatki piersiowej często nie stwierdza się istotnych odchyleń, natomiast w badaniu HRCT widoczne są zmiany guzkowe, torbielowate o średnicy od 1 do 30 mm, obszary o charakterze „mlecznego szkła” oraz obraz siateczkowaty. Zmiany te lokalizują się głównie w dolnych płatach płuc, a często towarzyszy im powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. W zaawansowanym stadium choroby przeważa obraz plastra miodu, jednak progresja prowadząca do znacznej przebudowy miąższu płuc dotyczy około 30% chorych.
Kolejnym etapem mogą być procedury diagnostyczne takie jak bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BAL), podczas której pobiera się próbkę tkanki płucnej do badania histopatologicznego. Czasem wycinek pobiera się podczas zabiegu chirurgicznego. Wykonanie biopsji płuc jest koniecznie do postawienia rozpoznania z wykazaniem rozszerzenia przegród pęcherzykowych spowodowanego naciekaniem limfocytów i innych komórek odpornościowych (komórek plazmatycznych, immunoblastycznych, histiocytowych). Nacieki pojawiają się sporadycznie wzdłuż oskrzeli i naczyń, ale najczęściej wzdłuż przegród pęcherzykowych. W celu odróżnienia śródmiąższowego zapalenia płuc od pierwotnych chłoniaków należy wykonać barwienie immunohistochemiczne i cytometrię przepływową tkanki. W przypadku limfatycznego śródmiąższowego zapalenia płuc naciek jest poliklonalny (zarówno komórki T, jak i komórki B), podczas gdy inne chłoniaki powodują nacieki monoklonalne. Inne częste objawy to centra germinacyjne i wielojądrzaste komórki olbrzymie z ziarniniakami bez martwicy.
Ponadto zlecane są rutynowe badania laboratoryjne oraz elektroforeza białek surowicy (SPEP), ponieważ około 80% pacjentów może mieć dysproteinemię (nieprawidłowości w białkach surowicy), najczęściej poliklonalną gammopatię lub hipogammaglobulinemię. Inne badania laboratoryjne (np. przeciwciała przeciwjądrowe [ANA], anty-Ro/SSA, anty-La/SSB, czynnik reumatoidalny [RF], poziomy immunoglobulin, w tym podklasy immunoglobulin, badania w kierunku HIV, są wykonywane w celu zidentyfikowania potencjalnych przyczyn wtórnego śródmiąższowego zapalenia płuc.
Objawy i przebieg kliniczny
Objawy limfocytowego śródmiąższowego zapalenia płuc najczęściej obejmują suchy, nieproduktywny kaszel oraz duszność pojawiającą się podczas wysiłku, która narasta stopniowo w ciągu wielu miesięcy. Rzadziej występują takie dolegliwości jak utrata masy ciała, nocne poty, stan podgorączkowy lub gorączka, bóle stawów, a u około jednej piątej pacjentów obserwuje się powiększenie ślinianek.
Badanie fizykalne może wykazać rzężenia płucne. Rzadziej obserwowane objawy to powiększenie wątroby i śledziony, zapalenie stawów i powiększenie węzłów chłonnych, które mogą wskazywać na współistniejącą lub alternatywną diagnozę. Rzadko występują bóle opłucnowe i krwioplucie. Dodatkowo, mogą występować objawy, takie jak kseroftalmia (suchość oczu) i kserostomia (suchość w ustach).
Naturalny przebieg i rokowanie w przypadku LIP u dorosłych nie są dobrze poznane. Może dojść do samoistnego ustąpienia objawów, ustąpienia po leczeniu glikokortykoidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi. Jednak w wyniki progresji choroby może dojść do rozwoju chłoniaka lub rozwoju zwłóknienia płuc z niewydolnością oddechową. Najczęstsze przyczyny zgonów to zakażenia, rozwój chłoniaka (5%) i postępujące zwłóknienie.
Leczenie
Strategie postępowania terapeutycznego różnią się w zależności od objawów. Podstawę leczenia stanowią leki immunosupresyjne, głównie glikokortykosteroidami podawane ogólnoustrojowo. Czasami stosuje się terapię cytotoksyczną, a na podstawie wyników gazometrii krwi i/lub oksymetrii wysiłkowej można rozważyć suplementację tlenem. W sytuacji, gdy LIP współistnieje z chorobą tkanki łącznej, sposób terapii jest taki sam jak w leczeniu choroby podstawowej. W niektórych przypadkach schorzenie może ulec samoistnemu ustąpieniu.
Pacjenci z LIP powinni pozostawać pod regularną opieką pulmonologiczną ze względu na możliwość rozwoju chłoniaka. Natomiast osoby, u których LIP współistnieje z innymi schorzeniami, mogą być monitorowane przez lekarzy specjalizujących się w leczeniu choroby podstawowej (np. reumatologa w przypadku zespołu Sjögrena), którzy w razie pogorszenia stanu płuc skierują pacjenta ponownie do pulmonologa na badania kontrolne.
Bibliografia:
https://emedicine.medscape.com/article/299643-overview#a8,
https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/interstitial-lung-diseases/lymphoid-interstitial-pneumonia-lip,
https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/choroby/150482,limfocytowe-srodmiazszowe-zapalenie-pluc,
https://www.termedia.pl/pulmonologia/Limfocytarne-srodmiazszowe-zapalenie-pluc-LIP,32610.html.