Przyczyny
ADA-SCID, jest spowodowany mutacjami w genie ADA, który wytwarza enzym niezbędny do funkcjonowania układu odpornościowego. W zdrowych komórkach funkcją enzymu ADA jest przekształcanie szkodliwej deoksyadenozyny (dAXP) w substancję nieszkodliwą. Mutacje w genie ADA prowadzą do nieprawidłowego działania lub całkowitej utraty funkcji enzymu ADA, co skutkuje zmniejszeniem lub całkowitym zanikiem aktywności ADA. Brak ADA prowadzi do gromadzenia się dAXP w limfocytach, co uniemożliwia skuteczny podział komórek, a w konsekwencji upośledza układ odpornościowy.
Białe krwinki (zwłaszcza limfocyty, a dokładniej komórki T, komórki B i komórki NK), które są ważne dla zdrowego układu odpornościowego, są bardzo wrażliwe na to toksyczne działanie i nie rozwijają się prawidłowo, co prowadzi do SCID. W wyniku czego wzrasta ryzyko wystąpienia ciężkich oraz nawracających infekcji. Ze względu na to, że gen ADA jest ważny we wszystkich komórkach organizmu, pacjenci z ADA-SCID mają również objawy poza układem odpornościowym.
W niektórych przypadkach może występować niski poziom działającego enzymu ADA, co prowadzi do mniej poważnego „opóźnionego” wystąpienia złożonego niedoboru odporności (CID).
ADA-SCID to choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. Oznacza to, że dziecko musi odziedziczyć wadliwy gen od obojga rodziców, aby zachorować. W rodzinie mogą występować przypadki dzieci dotkniętych tą chorobą, szczególnie jeśli w rodzinie zawierano małżeństwa lub związki partnerskie między kuzynami pierwszego lub drugiego stopnia.
Objawy
Niedobór ADA prowadzący do SCID może dawać bardzo zróżnicowane objawy. Najczęściej choroba zaczyna się w okresie niemowlęcym i objawia się ciężkimi, nawracającymi zakażeniami oportunistycznymi, szczególnie infekcjami dróg oddechowych i kandydozą, brakiem prawidłowego przyrostu masy ciała i zwykle kończy się przedwczesną śmiercią.
U około 10-15% chorych objawy pojawiają się później, czyli pomiędzy 6. a 24. miesiącem życia. Niewielka grupa pacjentów ma częściową formę niedoboru ADA, która rozwija się jeszcze później, od 4. roku życia aż do wieku dorosłego. U tych osób infekcje są łagodniejsze, a osłabienie odporności postępuje wolniej.
Objawy ADA-SCID można podzielić na wczesne lub późne. Do wczesnych objawów należą niedobory w zakresie humoralnej i komórkowej funkcji odpornościowej, niski poziom immunoglobulin w surowicy, zaburzenia wzrostu, infekcje oportunistyczne. Do objawów późnych zalicza się nawracające zapalenie ucha, zapalenie zatok i zakażenia górnych dróg oddechowych. W miarę postępu choroby obserwuje się objawy, takie jak: przewlekłą niewydolność płuc, cytopenie, przeciwciała przeciwtarczycowe, alergie oraz podwyższone stężenie immunoglobuliny IgE w surowicy.
Choroba może również powodować problemy niezwiązane bezpośrednio z układem odpornościowym, takie jak: opóźnienie rozwoju neurologicznego, trudności behawioralne, niedosłuch typu odbiorczego oraz zaburzenia ze strony kości i wątroby, co wynika z szerokiego występowania enzymu ADA w organizmie. Dodatkowo, objawy mogą dotyczyć również nerek, wątroby i płuc.
Dla dzieci chorych na ADA-SCID codzienne czynności, takie jak chodzenie do szkoły lub zabawa z przyjaciółmi mogą prowadzić do niebezpiecznych, zagrażających życiu infekcji. Nieleczony ADA-SCID może prowadzić do śmierci w ciągu pierwszych dwóch lat życia.
Diagnostyka
Niemowlęta z typowym wczesnym początkiem ADA-SCID mają słaby wzrost i częste, ciężkie i nietypowe infekcje, takie jak zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii (grzyb drożdżopodobny), który zazwyczaj nie powoduje chorób u zdrowych osób. U niemowląt z ADA-SCID mogą również wystąpić trudności w oddychaniu bez wykrywalnej infekcji.
Badanie morfologii krwi wykazuje bardzo niską liczbę limfocytów, a badania immunologiczne wykazują bardzo niski poziom lub brak limfocytów T, B i NK. Lekarze określają ten wzorzec SCID jako „T -, B -, NK – SCID”, co w dużym stopniu sugeruje rozpoznanie ADA-SCID. Niektórzy pacjenci z ADA-SCID mogą wykazywać zmniejszoną liczbę neutrofili i nieprawidłowości w szpiku kostnym, w tym dysplazję szpiku i hipokomórkowość.
Poziom aktywności enzymu ADA we krwi można zmierzyć i zazwyczaj wynosi on mniej niż jeden procent normalnego poziomu obserwowanego u zdrowych dzieci. Dodatkowo, można zmierzyć poziom adenozyny, który będzie znacznie wyższy niż normalnie.
W przypadku potwierdzenia niedoboru ADA ważne jest jak najwcześniejsze zbadanie słuchu ze względu na wysokie ryzyko utraty słuchu. Psycholog przeprowadza również ocenę rozwoju. Konieczność wykonania innych badań będzie zależała od tego, czy potrzeba dotyczy również innych układów organizmu.
Leczenie
W przeciwieństwie do innych postaci SCID, brakujący enzym można zastąpić lekiem znanym jako PEG-ADA (terapia zastępcza enzymem). Lek podaje się w postaci cotygodniowego zastrzyku domięśniowego, na przykład w mięsień uda. Leczenie PEG-ADA koryguje poziom ADA i adenozyny we krwi i zazwyczaj prowadzi do stopniowej poprawy i częściowej korekty funkcji odpornościowej. Można je stosować do czasu pojawienia się bardziej ostatecznej terapii, takiej jak przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) lub terapia genowa.
Badania kliniczne nad terapią genową niedoboru ADA są prowadzone w Europie i Stanach Zjednoczonych, a jednym z ośrodków, w których dostępne jest to leczenie, jest szpital Great Ormond Street Hospital.
Długoterminowa obserwacja będzie ważna nawet po skutecznym leczeniu ADA-SCID. Należy uważnie monitorować i leczyć objawy nieimmunologiczne ADA-SCID, zwłaszcza te związane z rozwojem, zachowaniem i psychiką. Leczenie jest najbardziej skuteczne u niemowląt, które nie doświadczyły jeszcze poważnych, nawracających infekcji. Wczesne rozpoznanie ADA-SCID i rozpoczęcie leczenia może pomóc w zapobieganiu przedwczesnej śmierci z powodu infekcji.
Na podstawie: