Większość komórek nerwowych, które kontrolują mięśnie odpowiadając za ich skurcze i rozkurcze znajduje się w rdzeniu kręgowym, co tłumaczy słowo „rdzeń” w nazwie choroby. Zaś „zanik mięśni” wynika stąd, że SMA jest chorobą mięśni, wywołaną wadą genetyczną, która skutkuje tym, ze mięśnie nie otrzymują sygnałów stymulujących z komórek nerwowych, zaś brak impulsów nerwowych powoduje to, że mięśnie szkieletowe nie są pobudzane, dlatego też słabną i stopniowo zanikają. Zanik mięśni może doprowadzić do częściowego lub całkowitego paraliżu.
SMA jest jedną z częstszych chorób rzadkich. Występuje ona we wszystkich narodach i grupach etnicznych świata.
Przyczyny SMA
SMA spowodowana jest niedoborem białka SMN (ang. survival motor neuron). Niedobór ten jest wynikiem wady genetycznej, czyli mutacji w genie SMN1 odpowiedzialnym za powstawanie tego białka. Białko SMN jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania i przeżycia neuronów ruchowych.
Co ważne, informacja niezbędna do produkcji białka SMN zapisana jest w dwóch genach, w tym SMN1 oraz SMN2, które umiejscowione są na chromosomie 5. Oba geny są do siebie bardzo podobne, ponieważ zawierają niemal identyczną informację w postaci sekwencji nukleotydowej. Jednak tylko gen SMN1 koduje w pełni funkcjonalne białko SMN.
Choroba SMA rozwija się w wyniku mutacji lub delecji obu kopii genu SMN1, prowadzących do zaprzestania produkcji funkcjonalnego białka SMN. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że osoba chora dziedziczy po jednej kopii wadliwego genu SMN1 od każdego z rodziców.
W ok 90-98% przypadków następuje utrata, czyli tzw. delecja całych fragmentów kodujących genu SMN1. Wówczas jedynym źródłem białka SMN pozostaje to wyprodukowane w oparciu o gen SMN2, ale ilość ta nie jest w stanie zaspokoić rzeczywistego zapotrzebowania neuronów. W konsekwencji dochodzi do obumierania neuronów ruchowych, co prowadzi do atrofii mięśni.
Inne rzadkie formy SMA (niezwiązane z chromosomem 5) są spowodowane mutacjami w genach innych niż SMN1.
Objawy SMA
W najczęstszej postaci SMA (SMA związane z chromosomem 5) występuje duża zmienność wieku wystąpienia objawów i tempa progresji choroby. SMA związana z chromosomem 5 jest podzielona na 5 postaci klinicznych (typów) od 0 do 4 w zależności od etapu rozwoju motorycznego, na którym ją zaobserwowano, a więc również pośrednio od wieku.
Wiek, w którym rozpoczynają się objawy SMA, wiąże się ze stopniem zaburzenia funkcji motorycznych. Im wcześniejszy wiek wystąpienia objawów, tym większy wpływ na funkcje motoryczne. Dzieci, u których objawy pojawiają się po urodzeniu lub w okresie niemowlęcym, mają zazwyczaj najniższy poziom funkcjonowania (typ 1). SMA o późniejszym początku i łagodniejszym przebiegu (typ 2 i 3, a u nastolatków lub dorosłych typ 4) koreluje z coraz wyższym poziomem funkcji motorycznych. Typ 0 to bardzo rzadka, skrajna i ciężka postać, która obejmuje okres życia płodowego, kiedy dziecko wykazuje słabsze ruchy.
Objawy SMA obejmują szerokie spektrum, od łagodnych do ciężkich, mogąc wpływać na codzienne czynności, takie jak: chodzenie, siedzenie, oddychanie, jedzenie, chwytanie, kiwanie głową czy przytulanie. Mięśnie znajdujące się bliżej środka ciała (mięśnie proksymalne) są zwykle bardziej dotknięte SMA niż mięśnie znajdujące się dalej od środka (mięśnie dystalne).
Podstawowym objawem SMA związanego z chromosomem 5 (SMN) jest osłabienie mięśni zależnych od woli. Najbardziej dotknięte są mięśnie położone najbliżej środka ciała, takie jak mięśnie ramion, bioder, ud i górnej części pleców. Mięśnie kończyn dolnych wydają się być bardziej dotknięte niż kończyn górnych, a głębokie odruchy ścięgniste są zmniejszone.
Szczególne komplikacje występują, kiedy zaburzenia dotyczą mięśni uczestniczących w procesach oddychania i połykania. W przypadku osłabienia mięśni pleców może dojść do skrzywienia kręgosłupa.
W przypadku SMA związanego z chromosomem 5 istnieje duża zmienność wieku zachorowania i osiągniętego poziomu funkcjonowania motorycznego. Jest to związane z ilością funkcjonalnego białka SMN obecnego w neuronach ruchowych, co z kolei koreluje z liczbą kopii genów SMN2 u danej osoby.
Funkcjonowanie sensoryczne, umysłowe i emocjonalne jest całkowicie prawidłowe w SMA związanym z chromosomem 5.
Niektóre formy SMA nie są związane z chromosomem 5 lub niedoborem SMN. Formy te różnią się znacznie pod względem nasilenia i rodzaju najbardziej dotkniętych mięśni. Podczas gdy większość form, takich jak forma związana z chromosomem 5, wpływa głównie na mięśnie proksymalne, istnieją inne formy, które wpływają głównie na mięśnie dystalne (te bardziej oddalone od centrum ciała) – przynajmniej na początku choroby.
Przebieg SMA
W przypadku SMA związanego z chromosomem 5, im później zaczynają się objawy i im więcej jest białka SMN, tym łagodniejszy może być przebieg choroby.
Podczas gdy w przeszłości niemowlęta z SMA zwykle nie przeżywały dłużej niż dwa lata, obecnie większość lekarzy uważa SMA związane z SMN za proces przewlekły i woli nie przewidywać sztywnych prognoz dotyczących oczekiwanej długości życia lub osłabienia wyłącznie w oparciu o wiek wystąpienia choroby.
SMA jest najczęstszą genetyczną przyczyną śmiertelności u niemowląt. Nieleczona prowadzi do utraty zdolności poruszania się, a nawet śmierci.
Leczenie SMA
Od 1 stycznia 2019 roku leczenie w Polsce obejmuje trzy nowoczesne leki dopuszczone do leczenia SMA: Spinraza, Zolgensma i Evrysdi. Leki te umożliwiają poprawę funkcjonowania neuronów ruchowych poprzez zwiększenie w nich poziomu białka SMN. Różnią się one sposobem zwiększania poziomu białka SMN, drogą podania oraz profilem bezpieczeństwa. Brak jest danych wykazujących przewagę skuteczności któregoś z nich. Na etapie badań klinicznych pozostają leki o innych mechanizmach działania.
Na podstawie:
Gajewski P, Interna Szczeklika, wyd. Medycyna Praktyczna, 2024.