Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (PFIC) to grupa rzadkich, genetycznie uwarunkowanych chorób wątroby. Na czym one polegają?
Najczęściej objawiają się one u niemowląt i małych dzieci. Wczesna diagnoza jest bardzo istotna dla szybkiego zastosowania odpowiedniego leczenia. Na podstawie połączenia objawów, takich jak świąd skóry i żółtaczka, oraz wyników badań czynności wątroby (w większości typów prawidłowa aktywność enzymu GGT i wysokie stężenie kwasów żółciowych, stężenie bilirubiny bezpośredniej powyżej 1 mg/dl) można postawić wstępne rozpoznanie postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej – PFIC. Dopiero wynik badania genetycznego pozwala ostatecznie potwierdzić diagnozę i określić typ PFIC.
Jak rozpoznanie typu PFIC wpływa na rokowania i leczenie?
Aktualnie wyróżnia się minimum 12 typów genetycznych postępującej rodzinnej cholestazy wewnątrzwątrobowej. W Polsce najczęściej mamy do czynienia z PFIC 1, 2, 3, a także 4. Ich rokowanie jest zmienne i trudne do przewidzenia u poszczególnych chorych. Choroba nieleczona lub niewłaściwie leczona może prowadzić do postępującej niewydolności wątroby i konieczności jej transplantacji. W przypadku PFIC typu 1 u części pacjentów po przeszczepieniu dochodzi do stłuszczenia przeszczepionego narządu i zaostrzenia objawów pozawątrobowych – uporczywych, przewlekłych biegunek. Należy więc starać się wykorzystać wszystkie opcje terapeutyczne przed ewentualną decyzją o transplantacji wątroby. PFIC typu 2 może pojawić się w okresie niemowlęcym lub później, nawet w wieku nastoletnim. Pacjenci z tym typem mają zwiększone ryzyko rozwoju nowotworu wątroby. PFIC typu 3 jako jedyny występuje z podwyższoną aktywnością enzymu GGT, dlatego bez badania genetycznego nie potrafimy go rozpoznać. Zwykle objawia się w wieku starszym – u osób młodocianych i dorosłych. U pacjentów z PFIC typu 3 występuje zwiększone ryzyko rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, a także podwyższone ryzyko rozwoju nowotworu wątroby czy dróg żółciowych. W PFIC typu 4 objawy pojawiają się u niemowląt, ale w wieku starszym dochodzą też inne – pozawątrobowe, takie jak np. utrata słuchu.
Jak obecnie wygląda dostęp do nowoczesnych metod terapii PFIC w Polsce?
Jeszcze w latach 80. nasze możliwości obejmowały jedynie podawanie kwasu ursodeoksycholowego, leków przeciwświądowych (np. rifampicyny), a także uzupełnienie niedoborów witamin, zwłaszcza witaminy E. Większość dzieci z PFIC umierała wówczas z powodu marskości wątroby przed drugą dekadą życia. Pod koniec lat 80. opracowano zabieg częściowego zewnętrznego odprowadzenia żółci poprzez wyłonienie stomii, który pozwalał ocalić dzieciom życie. Jednak takie leczenie znacząco zmniejszało jakość życia pacjentów, ponieważ część z nich nie akceptowała posiadania na brzuchu worka, w którym gromadziła się żółć. U części dzieci zabieg był nieskuteczny i konieczne było też przeszczepienie wątroby, wiążące się m.in. z dożywotnim leczeniem immunosupresyjnym. Za największy przełom, który dokonał się w ostatnich latach, uważam opracowanie terapii selektywnymi inhibitorami transportera kwasów żółciowych (IBAT). Widzimy, że po podaniu leków o takim mechanizmie działania zmniejsza się lub nawet ustępuje świąd skóry, a stężenie kwasów żółciowych we krwi maleje. Takie leczenie jest już dostępne dla polskich pacjentów.
Jakie znaczenie dla pacjentów miało poszerzenie możliwości leczenia?
Jeśli wcześnie rozpoznamy chorobę i wdrożymy leczenie, to dziecko może normalnie funkcjonować, bez uporczywych objawów. W życiu codziennym pacjentom z PFIC najbardziej doskwiera silny świąd skóry, który zaburza życie nie tylko pacjenta, ale także jego rodziny. Nowe możliwości leczenia pozwalają uniknąć inwazyjnych zabiegów chirurgicznych i ich konsekwencji. Co więcej, kilkuletnie obserwacje wskazują, że wczesna diagnostyka i włączenie terapii inhibitorami IBAT może opóźnić konieczność wykonania przeszczepienia wątroby lub nawet spowodować długoletnie przeżycie bez tego zabiegu.
Do rzadkich schorzeń wątroby o podłożu genetycznym zalicza się również zespół Alagille’a. Na czym polega ta choroba i jak ją rozpoznać?
Zespół Alagille’a to rzadka choroba wielonarządowa, która w okresie noworodkowym może objawiać się przedłużającą się żółtaczką. U starszych dzieci i dorosłych przebieg może wiązać się ze zwiększoną aktywnością enzymu GGT, wysokimi stężeniami cholesterolu w surowicy, a także świądem skóry i charakterystycznymi guzkami podskórnymi – żółtakami. Aby postawić rozpoznanie, musimy stwierdzić 3 z 5 cech. Są to: 1. żółtaczka cholestatyczna (stężenie bilirubiny bezpośredniej powyżej 1 mg/dl); 2. charakterystyczne rysy twarzy (wydatne, wypukłe czoło, głęboko osadzone oczy, spiczasty podbródek); 3. charakterystyczna wada serca (np. zwężenie zastawki płucnej czy obwodowych tętnic płucnych); 4. wady kręgosłupa (m.in. widoczne w badaniu RTG tzw. kręgi motyle); 5. specyficzna wada narządu wzroku. Do tego wszystkiego dochodzi bardzo silny świąd skóry.
Co do zaoferowania chorym na zespół Alagille’a ma współczesna medycyna?
Ścieżka terapeutyczna jest podobna jak w przypadku PFIC – rozpoczynamy od podania pacjentowi kwasu ursodeoksycholowego, leczenia świądu skóry oraz uzupełnienia niedoborów witamin. Również tu bardzo dobrze sprawdzają się wspomniane selektywne inhibitory transportera kwasów żółciowych (IBAT). Leki z tej grupy są zarejestrowane także w leczeniu świądu u pacjentów z zespołem Alagille’a, ale niestety nie są jeszcze w Polsce refundowane.
Rozmawiała: Prof. dr hab. n. med. Irena Jankowska Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka.